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Vorname:
Strassse:
Ort:
Telefon:
E-mail:
Ich habe am
nachstehend aufgeführte Mängel festgestellt:
Bitte entsprechende Zeile ankreuzen
oder kurze schriftliche Mitteilung mit genauen Ortsangaben
Straßenbeleuchtung
was/wo
Fahrbahndecke
was/wo
Bürgersteig
was/wo
Kanaldeckel
was/wo
Verkehrsschilder
was/wo
Ampel
was/wo
ruhender Verkehr
was/wo
Sonstiges
was/wo
Spamschutz
Nebenstehende Zahl hier eintragen.
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